Заявление на прикрепление к клинике

Выбор или замена детской поликлиники для ребенка до достижения им 18 лет, осуществляется его родителями или другими законными представителями, путем обращения в ГБУЗ "ДCП №46 ДЗМ";

Родитель или законный представитель лично обращается в ДCП №46 в часы работы поликлиники с 8.00 до 20.00 и подает заявление в письменном виде:

При подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов:

Свидетельство о рождении ребенка (для детей от 0 до 14 лет, являющихся гражданами РФ) или паспорт гражданина РФ (для детей от 14 лет и старше);

Полис ОМС ребенка;

Документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка (паспорт) и документ, подтверждающий полномочия представителя;

Сотрудник ДCП №46, ответственный за прикрепление пациентов, знакомит родителей или законных представителей ребенка с перечнем врачей-стоматологов.

Заполните расположенную ниже форму, сформированное заявление и информационное согласие распечатайте (желательно на одном листе с двух сторон). С готовым заявлением Вы сможете обратиться в любое подразделение нашей поликлиники для прикрепления ребенка. Готовое заявление сильно ускорит процедуру.


Сведения о ребенке:

Фамилия Имя Отчество
Фамилия Имя Отчество (в родительном падеже)
Дата рождения
Пол Мужской
Женский
Выберите 1 из вариантов

Свидетельство о рождении или Паспортные данные ребенка

Указывается документ, удостоверяющий личность

СЕРИЯ  
НОМЕР  
Место рождения  
Наименования органа
выдавшего докумет
 
Гражданство
Место рождения Эти сведения можно взять из свидетельства о рождении
СНИЛС

Сведения о полисе ОМС (или временном свидетельстве)

Сведения из полиса обязательного медицинского страхования

 
Организация выдавшая полис ОМС  
Дата  
Место и дата регистрации по месту жительства  
Место регистрации по месту пребывания (временная прописка)  

Сведения о родителе (законном представителе)

Фамилия Имя Отчество =
Фамилия Имя Отчество
(в родительном падеже)
Номер телефона
Основание представительства
Вид, номер, дата и место выдачи документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя)

Нажимая кнопку "Сформировать" Вы подтверждаете, что даёте согласие на обработку персональных данных, указанных в данной форме. Мы не храним Ваши персональные данные.